Údaje o pojištěném

?
Uveďte křestní jméno pojištěného. Maximálně 100 znaků. Jméno může obsahovat pouze alfabetické znaky - ne čísla ani speciální znaky - povinný údaj
?
Nepovinný údaj
?
Uveďte příjmení pojištěného. Maximálně 100 znaků. Jméno může obsahovat pouze alfabetické znaky - ne čísla ani speciální znaky - povinný údaj
?
Nepovinný údaj
?
Zvolte z kalendáře datum narození pojišteného - povinný udaj
?
Uveďte rodné číslo pojištěného ve tvaru RRMMDD/YYYY. V případě cizího státního příslušníka, prosím, vyplňte identifikační údaj (číslo cestovního pasu, …)
Cizí státní příslušník
?
Uveďte čísla maximálně 5 pojistných smluv pojištěného oddělené čárkou. Číslo každé smlouvy může mít maximálně 10 znaků, např. 8923675, 8725562, 1287343
?
Vyberte z rozbalovacího menu stát trvalého pobytu - povinný údaj
?
Uveďte název města/obce trvalého pobytu. Maximálně 100 znaků - povinný údaj
?
Uveďte poštovní směrovací číslo trvalého pobytu. Maximálně 6 znaků - povinný údaj
?
Uveďte název ulice trvalého pobytu. Pokud obec nemá ulici, prosím, nevyplňujte. Maximálně 30 znaků - nepovinný údaj
?
Uveďte popisné číslo trvalého pobytu. Maximálně 10 znaků - povinný údaj
Korespondenční adresa je jiná jako adresa trvalého pobytu
?
Uveďte platnou emailovou adresu. Na tuto adresu Vám budeme zasílat další informace a dokumentaci.
?
Zvolte stát a uveďte Vaše telefonní číslo. Na toto telefonní číslo Vám budou zasílány heslo i další informace o pojistném hlášení - povinný údaj.