Uveďte křestní jméno pojištěného. Maximálně 100 znaků. Jméno může obsahovat pouze alfabetické znaky - ne čísla ani speciální znaky - povinný údaj

Uveďte příjmení pojištěného. Maximálně 100 znaků. Jméno může obsahovat pouze alfabetické znaky - ne čísla ani speciální znaky - povinný údaj

Zvolte z kalendáře datum narození pojišteného - povinný udaj

Uveďte rodné číslo pojištěného ve tvaru RRMMDD/YYYY. V případě cizího státního příslušníka, prosím, vyplňte identifikační údaj (číslo cestovního pasu, …)

Nepovinný údaj. Pojistné smlouvy oddělte čárkou. V případě pojištěného úvěru/půjčky/leasingu uveďte také název příslušné společnosti.

Vyberte z rozbalovacího menu stát trvalého pobytu - povinný údaj

Uveďte poštovní směrovací číslo trvalého pobytu. Maximálně 6 znaků - povinný údaj

Uveďte název ulice trvalého pobytu. Pokud obec nemá ulici, prosím, nevyplňujte. Maximálně 30 znaků - nepovinný údaj

Uveďte popisné číslo trvalého pobytu. Maximálně 10 znaků - povinný údaj

Uveďte platnou emailovou adresu. Na tuto adresu Vám budeme zasílat další informace a dokumentaci.

Uveďte platnou emailovou adresu. Na tuto adresu Vám budeme zasílat další informace a dokumentaci.

Zvolte stát a uveďte Vaše telefonní číslo. Na toto telefonní číslo Vám budou zasílány heslo i další informace o pojistném hlášení - povinný údaj.

Pro ověření zadejte mobilní číslo ještě jednou - musí se shodovat s mobilním číslem uvedeným výše - povinný údaj